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Lesiones traumáticas agudas de la columna cervical subaxial
Artículo original: Raniga S, Meno V, Al Muzahmi K, Butt S. MDCT of acute subaxial cervical spine trauma: a mechanism-based approach. Insights to imaging 2014 5(3): 321-338.
Sociedad: European Society of Radiology(@myESR).
Palabras clave: Biomechanics, multidetector CT, cervical vertebrae, cervical spine injury, spinal cord injury.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), CDL (complejo disco-ligamentario), UEF (unidad funcional espinal), LLA (ligamento longitudinal anterior), LLP (ligamento longitudinal posterior), CLP (complejo ligamentario posterior).
Línea editorial:
El número más reciente de Insights into Imaging nos trae cuatro artículos de revisión que abordan temas distintos pero interesantes: el primero de ellos aborda los hallazgos en TC sugerentes de ruptura y de ruptura inminente de los aneurismas de aorta abdominal. También encontramos una revisión sobre el abordaje diagnóstico mediante RM de las lesiones focales de la mano, al final del artículo los autores nos regalan un cuadro resumen bastante útil. La última de las revisiones trata sobre las técnicas de ablación percutánea de tumores óseos y de partes blandas disponibles en la actualidad. En el apartado de “pictorial review” cabe mencionar la revisión sobre las neumonías intersticiales idiopáticas, un tema que provoca muchas “noches de desvelo” entre los radiólogos.
Motivos para la selección:
El estudio de las lesiones post-traumáticas de la columna cervical suele ser complejo tanto por la variabilidad de los mecanismos de lesión como por las diferentes lesiones producidas, el conocer estos mecanismos nos sirve de guía para saber que debemos buscar la TC y no pasar por alto lesiones que puede afectar la supervivencia y/o la calidad de vida de los pacientes. Esta revisión trata sobre la evaluación del trauma cervical subaxial (vértebras C3 a C7) agudo mediante TC multidetector.
Este tema es importante porque las lesiones traumáticas de la columna cervical muestran un patrón específico en función del mecanismo productor de la lesión o dicho de otro modo para un mecanismo de lesión determinado existe un espectro de lesiones posibles.
Resumen:
La TC multidetector es la prueba de elección para la valoración de los traumatismos cervicales y la posibilidad de hacer reconstrucciones multiplanares y en 3D ha incrementado nuestra eficacia diagnóstica.
Los autores utilizan el enfoque de “dos columnas” para explicar la biomecánica y estabilidad de la vértebra cervical típica: la columna anterior y la columna posterior, divididas por el LLP. El CDL une vértebras adyacentes y está formado por el disco intervertebral y los ligamentos espinales. La unidad funcional espinal (UEF) es la unidad anatómica más pequeña que presenta las mismas características biomecánicas de la columna completa. Se compone de 2 vértebras y el CDL. Existen 4 vectores de fuerza que pueden producir lesiones en la columna cervical: compresión, distracción, flexión y extensión.
En el siguiente apartado del artículo, los autores nos proponen una lista de verificación para un estudio integral de los estudios de TC cervical, muy recomendable. Por último se describen los patrones de lesión cervical en función del mecanismo de lesión:
Lesiones por hiperflexión: es el mecanismo de lesión más frecuentemente encontrado en los traumatismos vertebrales. Dependiendo del punto de apoyo (centro de rotación) en el momento que se aplica la fuerza se pueden dar tres subtipos: 1. Hiperflexión-compresión; 2. Compresión vertical; 3. Hiperflexión-distracción.
- Hiperflexión-compresión: el centro de rotación está justo detrás de la columna anterior por lo que la dirección y la intensidad de la fuerza recae sobre la columna anterior (margen anterosuperior del cuerpo vertebral), provocando, en casos más severos, distracción o tensión en los elementos de la columna posterior. Como consecuencia los hallazgos en la TC son: 1. Fractura acuñamiento anterior del cuerpo vertebral, el cual puede dividirse en un fragmento anterior de forma triangular (en lágrima) y otro posterior de mayor tamaño. A su vez esto genera dos segmentos espinales caudal y craneal que se subluxan, afectando la médula espinal por retropulsión. 2. Lesión del complejo ligamentario posterior (aumento del espacio interespinoso e interlaminar, subluxación facetaria). Son las lesiones más inestables y de mayor riesgo de lesión neurológica.
- Compresión vertical: la fuerza es ejercida verticalmente y recae sobre la columna anterior (cuerpos vertebrales y discos), esto puede llevar a una fractura estallido del cuerpo vertebral con desplazamiento de fragmentos en sentido horizontal y retropulsión de los mismos hacia el canal medular.
- Hiperflexión-distracción: el centro de rotación está por delante de la columna anterior (cuello en flexión) provocando distracción de los elementos posteriores (CLP) principalmente, afectando también la columna anterior si la fuerza es suficientemente intensa. Esto produce un espectro de lesiones (desde esguince hasta desgarros) que progresan desde los elementos posteriores hacia los anteriores (ligamentos supraespinosos, interespinosos, cápsula facetaria y ligamento amarillo). De esta forma la TC nos mostrará ensanchamiento de los espacios interespinoso, interlaminar, afectación articular facetaria (distracción, subluxación o luxación), ensanchamiento del espacio discal posterior, cifosis focal o subluxación anterior de los cuerpos vertebrales.
Es fundamental valorar la presencia de luxación de las articulaciones facetarias (unilateral o bilateral) y buscar posibles hernias discales traumáticas que requieren ser tratadas antes de reducir o estabilizar la luxación; en este apartado los autores hacen una descripción entendible y breve.
Lesiones por hiperextensión: son el resultado de traumatismos de alta energía como caídas o accidentes de tráfico, o de traumas leves en pacientes con columnas anquilosadas o espondilóticas. El mecanismo de producción es opuesto al de las lesiones por hiperflexión: la columna anterior es sometida a fuerzas de tensión mientras la posterior soporta fuerzas de compresión. Como se hizo referencia anteriormente, dependiendo de la localización del centro de rotación se pueden ver dos subtipos: 1. Hiperextensión-compresión; 2. Hiperextensión-distracción.
- Hiperextensión-compresión: el centro de rotación está justo detrás de la columna anterior por lo que la columna posterior soporta una fuerza axial. El espectro de lesiones que provocan este mecanismo son: fracturas del arco neural, incluyendo las masas laterales, láminas y pilares articulares. Como consecuencia puede producirse una espondilolistesis anterior traumática.
- Hiperextensión-distracción: el centro de rotación se localiza posterior a la columna vertebral resultando en distracción de la columna anterior y también de la posterior si la fuerza aplicada es más intensa, esto provoca lesión ligamentaria que progresa en dirección anterior a posterior según la intensidad de la fuerza aplicada.
El artículo finaliza con una mención a otros dos mecanismos: rotacional y flexión lateral.
Valoración personal:
Puntos fuertes:
- La descripción de los mecanismos de lesión y su correlación con los hallazgos de imagen en TC son ordenados y entendibles.
- Los esquemas usados para representar los vectores de fuerza y los mecanismos de lesión son fáciles de entender y es lo que más ayuda en la comprensión del texto y los hallazgos en TC. En mi opinión son la parte más importante de la revisión.
- El texto se apoya en los gráficos y estos reflejan los hallazgos más importantes de los estudios tomográficos.
- Aunque escapa un poco del tema de revisión las tabla 1 y 2 (lista de verificación) no tienen desperdicio.
Puntos débiles:
- Alguna de las tablas están sobrecargadas de información haciéndolas menos atractivas.
- Aunque los autores lo mencionan en más de un oportunidad hace falta una mayor descripción sobre el uso del angio-TC tanto sobre los protocolos como de los hallazgos de imagen.